This doctoral thesis by Parinita Bhattacharjee examines the risks and vulnerabilities of young women who sell sex in Kenya and highlights the urgent need for their inclusion in HIV prevention programmes. Globally, key populations, particularly female sex workers, experience a disproportionate burden of HIV. While HIV programmes have achieved notable success in scaling up interventions for female sex workers through strategies such as peer education and micro-planning, young women who sell sex remain largely invisible within the HIV response.
Young women who sell sex face heightened risks of HIV acquisition due to multiple factors, including higher client volumes, economic dependence on sex work, and frequent mobility across locations. In addition, they also experience structural vulnerabilities such as violence, stigma, and discrimination. Despite these risks and vulnerabilities, young women who sell sex consistently report lower access to and utilisation of HIV prevention and treatment services compared to older FSWs, underscoring a significant gap in current programming.
The thesis argues that tailored interventions for young women who sell sex are both feasible and effective. It calls for location-specific research and the scale-up of comprehensive, peer-led, and participatory programmes to address their unique needs and ensure meaningful inclusion in HIV responses.
Description of thesis:
Colorectal cancer has a significant impact on global health. In 2022, colorectal cancer accounted for nearly two million new cases and one million deaths, ranking it the third most commonly diagnosed cancer and the second leading cause of cancer-related mortality worldwide.
The identifiability, treatability and slow progression of precursor lesions, along with the favorable prognosis of early-stage cancers, make colorectal cancer particularly suitable for screening. As a result, colorectal cancer screening programs have been implemented in many countries across the globe. Screening reduces colorectal cancer incidence and colorectal cancer-related mortality through the detection and removal of precursor lesions and the early detection of cancers.
To maintain their effectiveness, colorectal cancer screening programs should be continuously evaluated and opportunities for improvement should be investigated. The aim of this thesis is twofold: (1) to evaluate equity and quality within the Dutch colorectal cancer screening program, and (2) to explore opportunities for optimization of colorectal cancer screening, focusing on resource constraints, cost-effectiveness and risk-stratification.
Access to safe, affordable and clean energy is vital for human health and well-being. Yet to date, approximately 9% of the global population lacks access to electricity, and 11% of Europeans cannot adequately heat their homes. Energy poverty is often defined as the inability to afford adequate energy to meet household needs. Living in energy poverty conditions can negatively impact human health and well-being. Studies have associated extreme indoor temperatures and damp and mouldy dwellings with cardiovascular and respiratory diseases and poor mental health outcomes. Besides strategies to tackle energy poverty, the future health workforce needs to be prepared to address the health implications of climate change.
The overall aim of the research presented in this thesis was to examine the interplay between energy poverty, health and well-being through a socio-ecological lens, and to develop interventions and educational strategies aimed at mitigating its impacts.
Toegang tot veilige, betaalbare en schone energie is van essentieel belang voor de gezondheid en het welzijn van de mens. Toch heeft tot op heden ongeveer 9% van de wereldbevolking geen toegang tot elektriciteit en 11% van de Europeanen kan hun woning niet voldoende verwarmen. Energiearmoede wordt gedefinieerd als het onvermogen om voldoende energie te betalen om in de behoeften van een huishouden te voorzien. Leven in energiearmoede kan een negatieve invloed hebben op de gezondheid en het welzijn van mensen. Onderzoek heeft bijvoorbeeld een verband aangetoond tussen enerzijds extreme binnentemperaturen en vochtige, beschimmelde woningen en anderzijds hart- en vaatziekten, luchtwegaandoeningen en een slechtere mentale gezondheid. Naast de ontwikkeling van strategieën om energiearmoede te bestrijden, moeten toekomstige gezondheidsprofessionals worden voorbereid op de gevolgen van klimaatverandering voor de gezondheid.
Het overkoepelende doel van het onderzoek in dit proefschrift was om de wisselwerking tussen energiearmoede, gezondheid en welzijn te analyseren vanuit een sociaalecologisch perspectief en interventies en onderwijsstrategieën te ontwikkelen om de gevolgen ervan te beperken.
Ongezonde leefstijlgewoontes, zoals ongezonde voeding of weinig lichaamsbeweging, dragen bij aan overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren, een groeien probleem voor de volksgezondheid. Vooral jongeren in wijken met een lage sociaaleconomische status (SES) lopen extra risico. In dit proefschrift wordt daarom niet alleen gekeken naar (de determinanten van) gezondheid leefstijlgedrag van Europese jongeren, maar ook hoe participatief onderzoek kan bijdragen aan effectievere leefstijlinterventies die beter aansluiten bij de leefwereld van deze jongeren.
Uit het onderzoek in dit proefschrift blijkt dat jongeren niet dagelijks groente en fruit eten, en dat er duidelijke verschillen zijn in eetgedrag op basis van SES, leeftijd en geslacht. Jongeren en betrokken partijen zoals scholen, lokale organisaties en overheden signaleren bovendien meerdere barrières die het moeilijk maken om scholen tot gezonde omgevingen te maken. Samenwerking tussen deze partijen is essentieel om hierin verandering te brengen. Hoewel participatieve methoden veelbelovende en haalbare ideeën opleveren, is de effectiviteit van deze aanpak nog niet eenduidig bewezen. Verder onderzoek is nodig om de impact van participatieve interventies te versterken.
Unhealthy lifestyles, such as unhealthy eating or a lack of physical activity, contribute to overweight and obesity in children and adolescents, a growing public health concern. Young people in neighbourhoods with a low socioeconomic status (SES) are particularly at risk. This thesis therefore not only examines (the determinants of) health and lifestyle behaviour of European adolescents, but also how participatory research can contribute to more effective lifestyle interventions that better reflect the lives of these young people.
The research in this thesis shows that adolescents do not eat fruit and vegetables daily, and that there are differences in eating behaviour based on SES, age and sex. Furthermore, young people and stakeholders, such as schools, local organisations, and governments, identify several barriers that limit schools to be healthy environments. Collaboration between these stakeholders is essential to create change. Although participatory methods yield promising and feasible ideas, the effectiveness of this approach remains inconclusive. Future research is needed to strengthen the impact of participatory interventions to improve healthy lifestyles of children and adolescents.
Sinds het begin van de hiv-epidemie zijn er bepaalde groepen mensen die een verhoogd risico hebben om hiv (het virus dat aids kan veroorzaken) te krijgen. Deze zogenaamde ‘sleutelgroepen’ – zoals transgender personen, sekswerkers en mannen die seks hebben met mannen (MSM) – hebben niet alleen een verhoogd risico door hun seksuele gedrag, maar krijgen ook te maken met uitsluiting, stigma en discriminatie. Daardoor is hun toegang tot seksuele gezondheidszorg vaak beperkt, terwijl juist deze groepen gebaat zijn bij toegankelijke zorg die aansluit op hun specifieke behoeften. In veel delen van de wereld, waaronder Sub-Sahara Afrika, ontbreekt het nog steeds aan betrouwbare informatie over de hiv-ziektelast onder deze groepen. Ook in Nederland bestaan er kennishiaten, waardoor er bijvoorbeeld maar weinig bekend was over de impact van de coronapandemie op de gezondheid, veiligheid en het welzijn van sekswerkers. Het overkoepelende doel van dit proefschrift is te onderzoeken hoe de hiv- en seksuele gezondheidszorg voor sekswerkers, transgender personen en MSM in Sub-Sahara Afrika en Nederland verbeterd kan worden.
This thesis evaluates the quality of complex care in the Netherlands and explores predictive models to enhance care efficiency, focusing on acute myeloid leukemia (AML), metastatic non-small cell lung carcinoma (NSCLC), acute oncological care, and high-need, high-cost (HNHC) patients. Using data from the Netherlands Cancer Registry, Chapters 2–4 reveal persistent regional disparities in NSCLC diagnostics and AML treatment with intensive remission induction chemotherapy (ICT), despite increased adoption over time.
Structural aspects of complex care were examined through quantitative and qualitative methods. Chapter 5 highlights the association between higher ICT patient hospital volume and reduced mortality risk. However, Chapter 6 emphasizes that implementing structural changes requires a careful, structured approach that builds upon the existing system.
Finally, Chapters 7–9 present predictive models designed to improve care efficiency for complex care patients. These models demonstrate the potential to serve as case identifiers, ensuring that patients receive care tailored to their needs.
In conclusion, this thesis finds that the quality of complex care in the Netherlands can be significantly enhanced by reducing practice variation, implementing structural changes with consideration, and integrating predictive models into routine clinical practice. These advancements could be realized through the adoption of a learning healthcare system—an approach characterized by continuous, transparent, and adaptive improvement, wherein information technology is used to measure and enhance healthcare quality.
This thesis examines cancer prognosis (Part 1) and treatment effects (Part 2) using statistical models. In Part 1, nationwide data from Dutch cancer patients (1989–2019) showed improved life expectancy due to better detection and treatments, though some cancers have poor outcomes. For melanoma patients undergoing sentinel lymph node biopsy, a model was developed to predict recurrence and mortality risks. Part 2 highlights that treatment decisions should consider personalized effects rather than averages. For patients with diffuse large B-cell lymphoma, high-risk patients benefit most from intensified treatment. Methodological advances were made in quantifying individualized treatment effects. This thesis makes five recommendations: 1) use life expectancy as a measure for prognosis and treatment effects, 2) use simple models, 3) update existing models before developing a new one but validate new models if you do, 4) strive to make personalized predictions, and 5) critically evaluate data analysis to ensure accurate information influences decisions.
Patiënten met Barrett slokdarm hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een adenocarcinoom van de slokdarm. Endoscopische surveillance met het nemen van biopten in dit weefsel wordt uitgevoerd om vroege neoplastische veranderingen tijdig te detecteren en indien nodig te behandelen. In de praktijk is er door een hoge interobserver variabiliteit tussen pathologen en sampling error bij het nemen van biopten een grote kans op misclassificatie van de histologische diagnose. Dat veroorzaakt wisselende diagnoses in mate van ernst van neoplasie met als gevolg oversurveillance en overbehandeling, resulterende in een hoge druk op de gezondheidszorg.
In dit proefschrift wordt er een predictiemodel opgesteld, waarbij per individuele Barrett patient meerdere metingen van de graad van dysplasie worden meegenomen, evenals veelbelovende immuunhistochemische biomarkers. Door de multipele metingen per patient wordt het risico van een enkele misclassificatie in histologische diagnose verkleind. Tevens faciliteert dit model een gepersonaliseerde risico-inschatting die per meetmoment geüpdate kan worden.
De voorspellende waarde van dit model wordt hoger geschat dan wanneer surveillance volgens de huidige richtlijn wordt uitgevoerd. Tevens laten simulatiestudies zien dat wanneer dit predictiemodel in de praktijk gebruikt zou worden, er een geschatte 65% van de patiënten geen surveillance meer zou hoeven ondergaan door een dermate geschat laag risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker en een totale afname van de kosten met 25%, met gelijkblijvende effectiviteit. In afwachting van externe validatie in een bestaand (niet gesimuleerd) cohort, zou deze alternatieve strategie belangrijk kunnen zijn om veel onnodige scopieën in de toekomst te kunnen voorkomen met als gevolg het vrijkomen van capaciteit om de kwaliteit van surveillance in hoogrisico patiënten te verbeteren.